Naidheachdan

Ceist: Is e droga àrd-ruigsinneach a th’ ann an norepinephrine a thèid a thoirt seachad gu intravenous (IV) mar stealladh leantainneach. Is e vasopressor a th’ ann a thèid a thiotradh gu cumanta gus bruthadh-fala agus sruthadh organ targaid iomchaidh a chumail suas ann an inbhich agus clann a tha gu dona tinn le hypotension no clisgeadh dona a mhaireas a dh’ aindeoin ath-uisgeachadh lionn iomchaidh. Faodaidh eadhon mearachdan beaga ann an tiotradh no dòs, a bharrachd air dàil ann an làimhseachadh, leantainn gu fo-bhuaidhean cunnartach. O chionn ghoirid chuir an Siostam Slàinte Ioma-ionad toraidhean mion-sgrùdadh adhbhar cumanta (CCA) chun ISMP airson 106 mearachd norepinephrine a thachair ann an 2020 agus 2021. Le bhith a’ sgrùdadh iomadh tachartas le CCA, faodaidh buidhnean adhbharan freumhach cumanta agus so-leòntachd siostaim a chruinneachadh. Chaidh dàta bho phrògram aithris na buidhne agus pumpaichean stealladh snasail a chleachdadh gus mearachdan a dh’ fhaodadh a bhith ann a chomharrachadh.
Fhuair ISMP 16 aithisgean co-cheangailte ri noradrenaline ann an 2020 agus 2021 tron ​​Phrògram Aithris Mearachdan Leigheis Nàiseanta ISMP (ISMP MERP). Bha mu thrian de na h-aithisgean sin a’ dèiligeadh ri cunnartan co-cheangailte ri ainmean, bileagan no pacaigeadh coltach ris, ach cha deach mearachdan sam bith aithris. Tha sinn air aithisgean fhoillseachadh mu sheachd mearachdan euslaintich norepinephrine: ceithir mearachdan dòsaidh (16 Giblean, 2020; 26 Lùnastal, 2021; 24 Gearran, 2022); aon mhearachd dùmhlachd ceàrr; aon mhearachd titration ceàrr den druga; stad gun fhiosta air stealladh norepinephrine. Chaidh na 16 aithisgean ISMP uile a chur ris an t-siostam slàinte ioma-ionad CCA (n = 106) agus tha na toraidhean cruinnichte (N = 122) airson gach ceum sa phròiseas cleachdadh dhrogaichean air an sealltainn gu h-ìosal. Tha am mearachd a chaidh aithris air a ghabhail a-steach gus eisimpleir a thoirt seachad de chuid de na h-adhbharan cumanta.
Òrdaich. Tha sinn air grunn nithean adhbharach a chomharrachadh a tha co-cheangailte ri mearachdan òrdachaidh, a’ gabhail a-steach cleachdadh neo-riatanach de dh’òrdughan beòil, norepinephrine òrdachadh gun a bhith a’ cleachdadh seataichean òrduighean, agus targaidean neo-shoilleir no mì-chinnteach agus/no paramadairean titration (gu sònraichte mura tèid seataichean òrduighean a chleachdadh). Aig amannan bidh na paramadairean titration òrdaichte ro theann no neo-phractaigeach (me, tha na h-àrdachaidhean òrdaichte ro mhòr), ga dhèanamh duilich do bhanaltraman gèilleadh nuair a bhios iad a’ cumail sùil air bruthadh-fala euslaintich. Ann an cùisean eile, faodaidh dotairean dòsan stèidhichte air cuideam no nach eil stèidhichte air cuideam òrdachadh, ach tha seo uaireannan troimh-chèile. Bidh an òrdachadh deiseil seo ag àrdachadh coltachd gum bi lighichean sìos an abhainn a’ dèanamh mhearachdan, a’ gabhail a-steach mearachdan prògramadh pumpa, leis gu bheil dà roghainn dòsaidh rim faighinn ann an leabharlann pumpa. A bharrachd air an sin, chaidh aithris air dàil a dh’ fheumadh soilleireachadh òrdugh nuair a bha òrdughan òrdachaidh a’ toirt a-steach stiùiridhean dòsaidh stèidhichte air cuideam agus nach eil stèidhichte air cuideam.
Tha dotair ag iarraidh air banaltram òrdugh-leigheis a sgrìobhadh airson norepinephrine airson euslainteach le bruthadh-fala neo-sheasmhach. Chuir a’ bhanaltram an t-òrdugh a-steach dìreach mar a dh’òrdaich an dotair gu beòil: 0.05 mcg/kg/min IV air a thìtreachadh gu bruthadh-fala cuibheasach targaid (MAP) os cionn 65 mmHg. Ach tha stiùiridhean dòsaidh an dotair a’ measgachadh àrdachadh dòs nach eil stèidhichte air cuideam le dòs as àirde stèidhichte air cuideam: titreat aig ìre de 5 mcg/min a h-uile 5 mionaidean gu dòs as àirde de 1.5 mcg/kg/min. Cha b’ urrainn do phump in-fhilleadh snasail na buidhne an dòs mcg/min a thìtreachadh chun an dòs as àirde stèidhichte air cuideam, mcg/kg/min. Bha aig cungadairean ri stiùiridhean a sgrùdadh le dotairean, agus mar thoradh air sin, bha dàil ann a bhith a’ toirt seachad cùram.
Ullaich agus sgaoil. Tha mòran mhearachdan ullachaidh is dòsaidh mar thoradh air cus obrach ann am bùthan-leigheadaireachd, air a dhèanamh nas miosa leis gu bheil feum aig luchd-obrach bhùthan-leigheadaireachd air stealladh norepinephrine aig an dùmhlachd as àirde (32 mg/250 ml) (ri fhaighinn aig bùthan-leigheadaireachd foirmleachaidh 503B ach chan eil e ri fhaighinn anns a h-uile àite). Bidh seo ag adhbhrachadh ioma-ghnìomhachd agus sgìths. Am measg adhbharan cumanta eile airson mearachdan sgaoilidh tha bileagan noradrenaline falaichte ann am pocannan a tha teann an aghaidh solais agus dìth tuigse am measg luchd-obrach bhùthan-leigheadaireachd air cho èiginneach ‘s a tha e an sgaoileadh.
Chaidh co-stealladh norepinephrine agus nicardipine ann am baga dorcha òmar ceàrr. Airson stealladh dorcha, chlò-bhuail an siostam dòsaidh dà leubail, fear air a’ bhaga stealladh fhèin agus fear eile air taobh a-muigh a’ bhaga òmar. Chaidh stealladh norepinephrine gun fhiosta a chur ann am pacaidean òmar leis an leubail “nicardipine” mus deach an toradh a sgaoileadh airson a chleachdadh le diofar euslaintich agus a chaochladh. Cha deach mearachdan a thoirt fa-near mus deach an toirt seachad no an dòsadh. Chaidh norepinephrine a thoirt don euslainteach a fhuair làimhseachadh le nicardipine ach cha do dh’ adhbhraich e cron fad-ùine.
rianachd. Am measg nam mearachdan cumanta tha mearachd dòs no dùmhlachd ceàrr, mearachd ìre ceàrr, agus mearachd dhrogaichean ceàrr. Tha a’ mhòr-chuid de na mearachdan sin mar thoradh air prògramadh ceàrr a’ phump in-fhilleadh snasail, gu ìre air sgàth làthaireachd taghadh dòs anns an leabharlann dhrogaichean, an dà chuid a rèir cuideam agus às aonais; mearachdan stòraidh; ceangal is ath-cheangal in-fhilleadh a chaidh a bhriseadh no a chuir dheth chun an euslainteach a thòisich an in-fhilleadh ceàrr no nach do chomharraich e na loidhnichean agus nach do lean e iad nuair a thòisich no a thòisich e air an in-fhilleadh. Chaidh rudeigin ceàrr anns na seòmraichean èiginn agus na seòmraichean obrachaidh, agus cha robh co-chòrdalachd pumpa snasail le clàran slàinte dealanach (EHR) ri fhaighinn. Chaidh aithris cuideachd air extravasation a’ leantainn gu milleadh clò.
Thug a’ bhanaltram norepinephrine dha mar a chaidh a stiùireadh aig ìre de 0.1 µg/kg/min. An àite a bhith a’ prògramadh a’ phump gus 0.1 mcg/kg/min a lìbhrigeadh, phrògramaich a’ bhanaltram a’ phump gus 0.1 mcg/min a lìbhrigeadh. Mar thoradh air an sin, fhuair an t-euslainteach 80 uair nas lugha de norepinephrine na chaidh òrdachadh. Nuair a chaidh an stealladh a lughdachadh mean air mhean agus a ràinig e ìre de 1.5 µg/min, mheas a’ bhanaltram gun robh i air an ìre as àirde òrdaichte de 1.5 µg/kg/min a ruighinn. Leis gu robh cuideam arterial cuibheasach an euslaintich fhathast neo-àbhaisteach, chaidh dàrna vasopressor a chur ris.
Clàr-stuthan agus stòradh. Bidh a’ mhòr-chuid de mhearachdan a’ tachairt nuair a bhios caibineatan sgaoilidh fèin-ghluasadach (ADCn) gan lìonadh no bhiolan norepinephrine gan atharrachadh ann an cairtean còdaichte. Is e am prìomh adhbhar airson na mearachdan clàr-stuthan seo an aon lipéadadh agus pacaigeadh. Ach, chaidh adhbharan cumanta eile a chomharrachadh cuideachd, leithid ìrean àbhaisteach ìosal de dh’in-stealladh norepinephrine aig an ADC nach robh gu leòr airson coinneachadh ri feumalachdan an aonaid cùraim euslaintich, ag adhbhrachadh dàil ann an làimhseachadh ma dh’fheumadh bùthan-leigheadaireachd in-stealladh a dhèanamh suas air sgàth gainnead. Is e adhbhar cumanta eile mearachd a th’ ann a bhith a’ fàiligeadh ann a bhith a’ sganadh còd-barra gach toraidh norepinephrine fhad ‘s a tha ADC ga stòradh.
Lìon an cungadair an ADC le mearachd le fuasgladh norepinephrine 32 mg/250 ml ullaichte leis a’ bhùth-leigheadaireachd ann an drathair ro-mheasgachaidh 4 mg/250 ml an neach-dèanamh. Thachair mearachd air a’ bhanaltram fhad ’s a bha i a’ feuchainn ri stealladh norepinephrine 4 mg/250 ml fhaighinn bhon ADC. Cha deach am bàr-còd air gach stealladh fa leth a sganadh mus deach a chur san ADC. Nuair a thuig a’ bhanaltram nach robh ach poca 32 mg/250 ml anns an ADC (bu chòir dha a bhith anns a’ phàirt fhuaraichte den ADC), dh’iarr i an dùmhlachd cheart. Chan eil fuasglaidhean stealladh norepinephrine 4mg/250mL rim faighinn ann am bùthan-leigheadaireachd air sgàth dìth pacaidean ro-mheasgaichte 4mg/250mL aig an neach-dèanamh, agus mar thoradh air sin tha dàil ann an cuideachadh le measgachadh stealladh.
sgrùdadh. Is e sgrùdadh ceàrr air euslaintich, titration de stealladh norepinephrine taobh a-muigh paramadairean an òrduigh, agus gun a bhith a’ ro-innse cuin a bhios feum air an ath phoca stealladh na h-adhbharan as cumanta airson mearachdan sgrùdaidh.
Tha euslainteach a tha a’ bàsachadh le òrdughan “gun ath-bheothachadh” air a stealladh le norepinephrine gus mairsinn fada gu leòr airson a teaghlach soraidh slàn a thoirt. Thàinig an stealladh norepinephrine gu crìch, agus cha robh poca a bharrachd anns an ADC. Chuir a’ bhanaltram fios chun na bùth-leigheadaireachd sa bhad agus dh’iarr i poca ùr. Cha robh ùine aig a’ bhùth-leigheadaireachd an stuth-leigheis ullachadh mus do chaochail an t-euslainteach agus gun do thuirt i soraidh slàn leis an teaghlach aice.
Cunnart. Thèid a h-uile cunnart nach do lean gu mearachd aithris don ISMP agus tha bileagan no ainmean dhrogaichean coltach riutha. Tha a’ mhòr-chuid de na h-aithisgean a’ nochdadh gu bheil coltas gu bheil pacadh is bileagan nan diofar dùmhlachdan de dh’in-stealladh norepinephrine a chaidh a thoirt seachad le luchd-fo-chùmhnantachaidh 503B cha mhòr co-ionann.
Molaidhean airson cleachdadh sàbhailte. Beachdaich air na molaidhean a leanas nuair a bhios tu a’ leasachadh no ag ath-sgrùdadh ro-innleachd an goireas agad gus mearachdan a lughdachadh ann an cleachdadh sàbhailte in-stealladh norepinephrine (agus in-stealladh vasopressor eile):
crìoch dùmhlachd. Air a cho-chòrdadh airson àireamh chuingealaichte de dhùmhlachdan airson làimhseachadh euslaintich péidiatraiceach agus/no inbheach. Sònraich crìoch cuideim airson an stealladh as dùmhlaichte a thèid a ghleidheadh ​​​​​​do dh’ euslaintich le cuingealachadh lionntan no a dh’ fheumas dòsan nas àirde de norepinephrine (gus atharrachaidhean poca a lughdachadh).
Tagh dòigh dòsaidh singilte. Dèan cunbhalachadh air òrdughan-leighis stealladh norepinephrine stèidhichte air cuideam a’ chuirp (mcg/kg/min) no às aonais (mcg/min) gus cunnart mearachd a lughdachadh. Tha Iomairt Inbhean Sàbhailteachd Comann Ameireaganach nan Cungaidhean-leighis Siostam Slàinte (ASHP)4 a’ moladh cleachdadh aonadan dòs norepinephrine ann am micrograman/kg/mionaid. Faodaidh cuid de ospadalan an dòs a cho-chòrdadh gu micrograman gach mionaid a rèir roghainn an dotair - tha an dà chuid iomchaidh, ach chan eil dà roghainn dòsaidh ceadaichte.
Feumaidh òrdugh-leigheis a bhith air a thoirt seachad a rèir teamplaid an òrduigh àbhaisteach. Feumaidh òrdugh-leigheis airson in-stealladh norepinephrine a bhith air a thoirt seachad a’ cleachdadh teamplaid òrduigh àbhaisteach le raointean riatanach airson an dùmhlachd a tha thu ag iarraidh, targaid titration tomhaiste (me, SBP, bruthadh-fala systolic), paramadairean titration (me, dòs tòiseachaidh, raon dòs, aonad àrdachaidh, agus tricead dòsaidh) suas no sìos), an t-slighe rianachd agus an dòs as àirde nach fhaodar a dhol thairis air agus/no bu chòir fios a chur chun dotair a tha an làthair. Bu chòir an ùine tionndaidh bunaiteach a bhith “stat” airson gum bi prìomhachas aig na h-òrdughan sin ann an ciudha na bùth-leigheadaireachd.
Cuir crìoch air òrdughan beòil. Cuir crìoch air òrdughan beòil gu fìor èiginn no nuair nach urrainn don dotair òrdugh a chuir a-steach no a sgrìobhadh gu dealanach. Feumaidh lighichean na h-ullachaidhean aca fhèin a dhèanamh mura h-eil suidheachaidhean lasachaidh ann.
Ceannaich fuasglaidhean deiseil nuair a bhios iad rim faighinn. Cleachd dùmhlachdan de fhuasglaidhean norepinephrine ro-mheasgaichte bho luchd-saothrachaidh agus/no fuasglaidhean air an ullachadh le luchd-reic treas-phàrtaidh (leithid 503B) gus ùine ullachaidh bùth-leigheadaireachd a lughdachadh, dàil làimhseachaidh a lughdachadh, agus mearachdan foirmleachaidh bùth-leigheadaireachd a sheachnadh.
dùmhlachd eadar-dhealaichte. Dèan eadar-dhealachadh eadar diofar dùmhlachdan le bhith gan dèanamh eadar-dhealaichte bho chèile mus tèid an dòsadh.
Thoir seachad ìrean iomchaidh de ADC. Stocaich suas ADC agus thoir seachad stealladh norepinephrine iomchaidh gus coinneachadh ri feumalachdan an euslaintich. Cùm sùil air cleachdadh agus atharraich na h-ìrean àbhaisteach mar a dh’ fheumar.
Cruthaich pròiseasan airson giullachd baidse agus/no measgachadh a rèir iarrtas. Leis gum faod e ùine a thoirt gus an dùmhlachd as àirde nach deach fhuasgladh a mheasgachadh, faodaidh bùthan-leigheadaireachd grunn ro-innleachdan a chleachdadh gus prìomhachas a thoirt do ullachadh agus lìbhrigeadh ann an deagh àm, a’ gabhail a-steach dòsadh agus/no teannachadh nuair a bhios soithichean falamh taobh a-staigh uairean a thìde, air a bhrosnachadh le puing cùraim no fiosan post-d a dh’ fheumar ullachadh.
Thèid gach pasgan/fiolan a sganadh. Gus mearachdan a sheachnadh rè ullachadh, sgaoileadh no stòradh, sgan am bàr-còd air gach poca no fial in-stealladh norepinephrine airson dearbhadh mus tèid ullachadh, sgaoileadh no stòradh san ADC. Chan urrainnear còdan-bàr a chleachdadh ach air bileagan a tha ceangailte gu dìreach ris a’ phacaid.
Thoir sùil air an leubail air a’ bhaga. Ma thèid baga a tha teann an aghaidh solais a chleachdadh rè sgrùdadh dòsaidh àbhaisteach, bu chòir an stealladh norepinephrine a thoirt a-mach às a’ bhaga airson ùine ghoirid airson deuchainn. Air neo, cuir baga dìon-solais thairis air an stealladh mus tèid deuchainn a dhèanamh agus cuir e anns a’ bhaga dìreach às dèidh deuchainn.
Cruthaich stiùiridhean. Stèidhich stiùiridhean (no protocol) airson titration stealladh norepinephrine (no droga titrated eile), a’ gabhail a-steach dùmhlachdan àbhaisteach, raointean dòs sàbhailte, àrdachaidhean dòs titration àbhaisteach, tricead titration (mionaidean), dòs/ìre as àirde, bun-loidhne, agus sgrùdadh a tha a dhìth. Ma ghabhas e dèanamh, ceangail molaidhean ris an òrdugh titration ann an Clàr Riaghlaidh Leigheasan (MAR).
Cleachd pumpa snasail. Tha a h-uile stealladh norepinephrine air a stealladh agus air a thiotaladh le bhith a’ cleachdadh pumpa stealladh snasail leis an t-Siostam Lùghdachadh Mearachd Dòs (DERS) air a chomasachadh gus an urrainn dha DERS rabhadh a thoirt do phroifeiseantaich cùram slàinte mu mhearachdan òrdachaidh, àireamhachaidh no prògramaidh a dh’ fhaodadh a bhith ann.
Cuir Co-chòrdalachd an Gnìomh. Far a bheil sin comasach, cuir pumpa in-stealladh snasail dà-shligheach an gnìomh a tha co-chòrdail ri clàran slàinte dealanach. Leigidh eadar-obrachadh le pumpaichean a bhith air an lìonadh ro-làimh le roghainnean in-stealladh dearbhte a dh’ òrdaich an dotair (co-dhiù aig toiseach an titration) agus cuideachd a’ meudachadh mothachadh na bùth-leigheadaireachd air dè an ìre a tha air fhàgail ann an in-stealladh titrated.
Comharraich na loidhnichean agus lorg na pìoban. Cuir bileag air gach loidhne-stealladh os cionn a’ phump agus faisg air puing ruigsinneachd an euslaintich. A bharrachd air an sin, mus tòisich thu no mus atharraich thu am baga norepinephrine no an ìre-stealladh, stiùirich an tiùban le làimh bhon t-soitheach fuasglaidh chun a’ phump agus an euslaintich gus dearbhadh gu bheil am pumpa/sianal agus an t-slighe rianachd ceart.
Gabh ri sgrùdadh. Nuair a thèid stad a chur air stealladh ùr, feumar sgrùdadh teicnigeach (me còd-barra) a dhèanamh gus an droga/fuasgladh, dùmhlachd an druga agus an t-euslainteach a dhearbhadh.
Stad an stealladh. Ma tha an t-euslainteach seasmhach taobh a-staigh 2 uair a thìde bho bhith a’ stad an stealladh norepinephrine, smaoinich air òrdugh stad fhaighinn bhon dotair a tha ga làimhseachadh. Cho luath ‘s a thèid an stealladh a stad, dì-cheangail an stealladh bhon euslainteach sa bhad, thoir air falbh e bhon phump, agus tilg air falbh e gus casg a chuir air rianachd gun fhiosta. Feumar an stealladh a dhì-cheangal bhon euslainteach cuideachd ma thèid stad a chuir air an stealladh airson barrachd air 2 uair a thìde.
Stèidhich protocol extravasation. Stèidhich protocol extravasation airson norepinephrine a thoirt a-mach le frothing. Bu chòir fios a thoirt do bhanaltraman mun dòigh-obrach seo, a’ gabhail a-steach làimhseachadh le phentolamine mesylate agus a’ seachnadh compresses fuar air an àite air a bheil buaidh, a dh’ fhaodadh milleadh clò a dhèanamh nas miosa.
Measaich cleachdadh titration. Cùm sùil air gèilleadh luchd-obrach ri molaidhean airson stealladh norepinephrine, protocolaidhean agus òrdughan-leighis sònraichte, a bharrachd air builean euslaintich. Am measg eisimpleirean de cheumannan tha gèilleadh ris na paramadairean titration a tha a dhìth airson an òrduigh; dàil ann an làimhseachadh; cleachdadh pumpaichean snasail le DERS air a chomasachadh (agus eadar-obrachadh); tòisich stealladh aig ìre ro-shuidhichte; titration a rèir nam paramadairean tricead is dòsaidh òrdaichte; bidh am pumpa snasail gad rabhadh mu tricead agus seòrsa an dòs, clàradh pharamadairean titration (bu chòir dhaibh a bhith a rèir atharrachaidhean dòs) agus cron euslaintich rè an làimhseachaidh.